Hovedforskel: HMO har en stiv plan, der omfatter valg af en primærplejelæge, der skal tage sig af de forsikredes medicinske behov. PPO har en mere fleksibel plan, der gør det muligt for patienterne at besøge læger, der ikke er på deres netværk for et nedsat beløb.

Sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO) er en sygesikringsplan, der tilbydes af forsikringsselskaber i USA. HMO-planen har en stiv struktur, hvor patienten under planen skal vælge en primærplejelæge (PCP), der skal være ansvarlig for kortlægning og kortlægning af patientens helbredelse. Incase, patienten ønsker at se en specialist, de ville kræve en henvisning fra deres PCP. HMO anses for at være mere restriktivt når det gælder lægehjælp, da patienten kun kan vælge fra en udvalgt liste over medicinske udbydere, der er en del af organisationens netværk og er indgået med dem.
HMO er ganske billigt og kræver en månedlig afbetaling, og der er ingen årlige fradrag eller kravsskemaer. Men hvis patienten ønsker at henvise til en bestemt læge eller specialist, vil forsikringsselskabet ikke give nogen fordele. Patienten ville være ansvarlig for den fulde betaling af lægen eller den ydede tjeneste. Lægerne, der er indgået på HMO, udbetales på et årligt forudbetalt grundlag, hvor vil de modtage pengene, uanset om de behandler patienten eller ej. På grund af dette er læger, der er indgået på HMO-planen, blevet kritiseret for ikke at levere ordentlig lægebehandling til deres patienter.

PPO er lidt dyrt, men giver mere fleksibilitet omkring valg af læger. Hvis personen vælger at besøge en læge, der ikke er indgået under organisationens netværk, skal personen i første omgang betale hele beløbet, men de kan senere udfylde et ansøgningsskema og anmode om en procentdel af refusion på regningen fra forsikringsselskabet . Lægerne, der er indgået i henhold til PPO-planen, tilbydes penge på pay-per-visit-basis, hvilket betyder, at lægen kan henvende sig penge fra organisationen, så mange gange patienten besøger lægen. Denne plan har modtaget kritik med mange læger, der beder patienterne om at komme ind for unødvendige tests for at kræve flere penge fra virksomhederne.
Der er mange forskelle mellem HMO og PPO planerne. Mens HMO begrænser patienten til kun de læger, de har på deres netværk, giver PPO patienterne mulighed for at benytte læger, der ikke er på deres netværk. HMO kræver, at patienten betaler nogen udgifter, der ikke er omfattet af deres plan, såsom besøg hos læger, der ikke er på deres netværk, specialister, medicin osv. PPO'er tilbyder en procentdel af penge i refusion, hvis den forsikrede benytter tjenester, der ikke er omfattet under planen. HMO'er er billigere, mens PPO'er er forholdsvis dyre.
HMO | PPO | |
Står for | Sundhedsvedligeholdelsesorganisation | Foretrukken udbyder organisation |
Definition | En HMO opretter og vedligeholder et netværk af patienter og læger. HMO arrangerer forvaltet pleje på forudbetalt grundlag. | En PPO skaber et netværk af patienter og læger. PPO giver patienten mulighed for at besøge enhver læge eller specialist under netværket gratis, mens besøge læger ud af netværket vil blive delvist betalt af virksomheden. |
Hvordan det kører | Under HMO-planen skal patienten vælge en plejeperson, der har ansvaret for at tage sig af alle patientens medicinske behov. Han / hun vil udstede henvisninger til patienten incase specialister eller særlige tests skal køres. | Under PPO-netværket kan patienten besøge enhver læge eller læge, der er under planen uden omkostninger. Patienten har også frihed til at besøge læger, der ikke er under netværket og kun skal bære en del af en pris, resten vil blive dækket af planen. |
Netværk | Et stift netværk af læger, patienter, specialister og testcentre opretholdes. | Der oprettes et netværk for læger, specialister og testcentre, men patienter kan frit besøge andre, ikke på netværket. |
Primary Care Physician (PCP) | HMO kræver en primær læge, der vil tage sig af alle lægebehandling behov for patienten. | PPO kræver ikke en primær læge. Patienten har frihed til at vælge en læge på eller uden for netværket. |
Specialist | Patienten ville kræve en henvisning fra deres PCP for at besøge en specialist på netværket. | Patienten kræver ikke en henvisning og kan besøge enhver læge / specialist, de ønsker. |
Forsikringskrav | Udbyderne og ikke patienterne skal indgive et krav hos forsikringsselskabet for at blive refunderet. | Hvis patienten besøger en udbyder fra netværket, så nej. Men hvis patienten besøger en læge uden for netværket, skal de betale hele regningen og derefter indgive et krav hos selskabet for at få delvis refusion. |
Betaling (service netværk) | Patienten skulle kun betale betalinger og visse procedurer eller recepter, der ikke er omfattet af planen. | Patienten ville kun være ansvarlig for sambetalinger eller årlige fradragsberettigede for ydelser. |
Betaling (tjenester uden for netværk) | Patienten vil være fuldt ansvarlig for de betalende læger, der ikke er under netværket. | Patienten ville kun være delvist ansvarlig for at betale lægen eller tjenesten ikke under netværket. |
Recepter | I de fleste tilfælde er receptpligtige lægemidler omfattet af HMO-planer. Imidlertid kan visse planer ikke indeholde recept eller visse former for recept. | I de fleste tilfælde er recepter omfattet af PPO-planen. Igen varierer dækningen afhængigt af den plan, som patienten vælger. |
Refusioner | Refusioner er ikke tilgængelige for patienter under planen. | Refusioner er tilgængelige for patienter, der ser ud af netværkstjenester. |
Medicinske problemer dækket | For det meste grundlæggende lægehjælp og forebyggende pleje såsom kontorbesøg, immuniseringer, godt baby checkups og physicals. | For det meste grundlæggende lægehjælp og forebyggende pleje som f.eks. Kontorbesøg, immuniseringer, godt baby checkups, fysik og specialservice. |
Nødbehandling | HMO'er er ikke velegnede til dette, da de har en fastlagt procedure for nødbehandling uden for dækningsområdet. | Nødbehandlinger er også omfattet. |
Fleksibilitet | Stramere og restriktive med planer og læger. | Mere fleksibel med planer og lægehjælp. |
Koste | Billigere | Lidt dyrere |
Læge / Lægeudøver Betalingsplan | Læger / læger udbetales på årsbasis, om patienten benytter tjenesten eller nej. | Læger / læger udbetales på grundlag af løn pr. Besøg. Så patienterne skal besøge lægen. |
Klientel | Store og små virksomheder | Stort detailkunder |
Ulemper | Læger under denne plan kan blive uforsigtige med deres patienter, da de bliver betalt enten. | Læger under denne plan kan kræve, at patienten foretager flere besøg for at køre test for at få flere penge fra forsikringsselskabet. |